Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift

Bitte dieses Formular ausfüllen, ausdrucken und an Fax-Nummer
0 72 48 / 93 20 95 schicken!

Zahlungsempfängers (Gläubiger):
Bal-Tours GmbH
Im Gewerbegebiet 22
D-76359 Marxzell

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE53ZZZ00000655511

Hiermit ermächtige ich/wir die Firma BAL-Tours GmbH unwiderruflich, die von mir/uns zu entrichtende Zahlung zu Mandatsreferenz/ Buchungsnummer/Rechnungsnummer:

z.B. 11320000

bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos:
Name und Vorname (Kontoinhaber):

Straße und Hausnummer:

Postleitzahl und Ort:

IBAN des Zahlungspflichtigen (max. 22 Stellen):

BIC (8 oder 11 Stellen):

durch Lastschrift einzuziehen.

Weist mein/unser Konto nicht die erforderliche Deckung auf, besteht seitens meines/unseren Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Die dadurch verursachten Mehrkosten aufgrund nicht erforderlicher Deckung oder falsch übermittelter Kontonummer gehen zu Lasten meines/unseren Kontos.

Es ist mir/uns bekannt, dass Teilzahlungen nicht geleistet werden dürfen. Ich/Wir ermächtige(n) mein/unser Kreditinstitut unwiderruflich bei Nichteinlösung der Lastschrift oder bei Widerspruch des oben genannten Reisevermittlers, auf Anforderung meinen/unseren Namen sowie Anschrift mitzuteilen, damit Ansprüche gegen mich/uns geltend gemacht werden können.

 

Zahlungsart:

  arrow   Wiederkehrende Zahlung:   Checkbox
  (Diese Einzugsermächtigung gilt auch für künftige Buchungen/Rechnungen)

 

  arrow   Einmalige Zahlung:   Checkbox

 

Ort:   Datum:

 

Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber):