Genehmigung zur Kreditkartenabbuchung

Bitte dieses Formular ausfüllen, ausdrucken und an Fax-Nummer
0 72 48 / 93 20 95 schicken!

Name und Anschrift
des Zahlungsempfängers:
Bal-Tours GmbH
Im Gewerbegebiet 22
D-76359 Marxzell

   
Name und Anschrift des Karteninhabers:
   
Name:
Vorname:
Straße, Nr.:
PLZ D-
Ort:
   
Hiermit erkläre ich mich mit der Abbuchung
von meiner Kreditkarte einverstanden.
   
Buchungsnr./Rechnungsnr.
   
Belasten Sie meine Kreditkarte (American Express, VISA, Master/Eurocard)
 
Kreditkarten-Firma (AX, VI, MC)
Nummer der Kreditkarte
Gültigkeit der Kreditkarte (z.B. 09/2011)
CVV-Code (auf der Kartenrückseite im Unterschriftenfeld - die letzten 3 Ziffern)
Betrag in EUR
 


Kreditkarte gilt auch
für künftige Zahlungen
 
Datum:
   
Unterschrift des Karteninhabes:
bitte auf Ausdruck unterschreiben!