Genehmigung zur Kreditkartenabbuchung

Bitte dieses Formular ausfüllen, ausdrucken und an Fax-Nummer
0 72 48 / 93 20 95 schicken!

Name und Anschrift
des Zahlungsempfängers:
Bal-Tours GmbH
Im Gewerbegebiet 22
D-76359 Marxzell


Name und Anschrift des Karteninhabers:

Name:
Vorname:
Straße, Nr.:
PLZ	D-
Ort:

Hiermit erkläre ich mich mit der Abbuchung von meiner Kreditkarte einverstanden.

	Buchungsnr./Rechnungsnr.

Belasten Sie meine Kreditkarte (American Express, VISA, Master/Eurocard)

	Kreditkarten-Firma (AX, VI, MC)
	Nummer der Kreditkarte
	Gültigkeit der Kreditkarte (z.B. 09/2011)
	CVV-Code (auf der Kartenrückseite im Unterschriftenfeld - die letzten 3 Ziffern)
	Betrag in EUR

Kreditkarte gilt auch für künftige Zahlungen

Datum:

Unterschrift des Karteninhabes:	bitte auf Ausdruck unterschreiben!

KONTAKT INFO

BAL-Tours GmbH
Im Gewerbegebiet 22
D-76359 Marxzell

+49 (0) 72 48 / 93 20 94

ÖFFNUNGSZEITEN

Pfaffenrot (Zentrale)
Montag bis Freitag:
von 09:00 bis 19:00 Uhr

Samstag:
von 09:00 bis 14:00 Uhr

BILDQUELLEN

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